人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来,上海市、安徽省、江苏省先后发生不明原因重症肺炎病例,其中确诊人感染H7N9禽流感3例,2例死亡。3例均为散发病例,目前尚未发现3例病例间有流行病学关联。一、病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性,其中球形直径80~120nm,有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分为16个H亚型(H1~H16)和9个N亚型(N1~N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外,还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3,此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒,其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍对热敏感,对低温抵抗力较强,65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周,在4℃水中可存活1个月,对酸性环境有一定抵抗力,在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。二、流行病学(一)传染源。目前尚不明确,根据以往经验及本次病例流行病学调查,推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。(二)传播途径。经呼吸道传播,也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染,直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。(三)易感人群。目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。(四)高危人群。现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者,以及在发病前1周内接触过禽类者。三、临床表现 根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果,潜伏期一般为7天以内。(一) 一般表现。患者一般表现为流感样症状,如发热,咳嗽,少痰,可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速,表现为重症肺炎,体温大多持续在39℃以上,出现呼吸困难,可伴有咯血痰;可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。(二)实验室检查。 1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少,并有血小板降低。2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高,C反应蛋白升高,肌红蛋白可升高。3.病原学检测。(1)核酸检测。对患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)采用real time PCR(或RT-PCR)检测到H7N9禽流感病毒核酸。(2)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。(三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速,呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像,可合并少量胸腔积液。发生ARDS时,病变分布广泛。(四)预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。四、诊断与鉴别诊断(一)诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果,可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下,根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果,特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒,或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性,可以诊断。1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。2.诊断标准。(1)疑似病例:符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征,甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感,可以有流行病学接触史。(2)确诊病例:符合疑似病例诊断标准,并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。重症病例:肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。(二)鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。五、治疗(一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。(二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。(三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。1.神经氨酸酶抑制剂:可选用奥司他韦(Oseltamivir)或扎那米韦(Zanamivir),临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效,推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次,重症者剂量可加倍,疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg,每日两次吸入。2.离子通道M2阻滞剂:目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药,不建议单独使用。(四)中医药治疗。1.疫毒犯肺,肺失宣降症状:发热,咳嗽,少痰,头痛,肌肉关节疼痛。治法:清热宣肺参考处方:桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 生石膏 知母 芦根 青蒿 黄芩 生甘草水煎服,每日1—2剂,每4—6小时口服一次。加减:咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药:可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。2.疫毒壅肺,内闭外脱症状:高热,咳嗽,痰少难咯,憋气,喘促,咯血,四末不温,冷汗淋漓,躁扰不安,甚则神昏谵语。治法:清肺解毒,扶正固脱参考处方:炙麻黄 炒杏仁 生石膏 知母 鱼腥草 黄芩炒栀子 虎杖 山萸肉 太子参水煎服,每日1—2剂,每4—6小时口服或鼻饲一次。加减:高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者,上方送服安宫牛黄丸;肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎;咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶;口唇紫绀者加三七、益母草、黄芪、当归尾。中成药:可选择参麦注射液、生脉注射液。(五)加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养,给易于消化的饮食。密切观察,监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。(六)重症患者的治疗。重症患者应入院治疗,对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。1.呼吸功能支持:(1)机械通气:重症患者病情进展迅速,可较快发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在需要机械通气的重症病例,可参照ARDS机械通气的原则进行。①无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症患者,早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳,需及早考虑实施有创通气。②有创正压通气:鉴于部分患者较易发生气压伤,应当采用ARDS保护性通气策略。(2)体外膜氧合(ECMO):传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时,有条件时,推荐使用ECMO。(3)其他:传统机械通气无法维持满意氧合时,可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。2.其他治疗:在呼吸功能支持治疗的同时,应当重视其他器官功能状态的监测及治疗;预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。六、其它严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染控制措施。遵照标准预防的原则,根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南(2013年版)》的相关规定。
1.首先是增强体质,提高机体抗病能力。 2.坚持户外活动,体育运动. 3.用冷水洗脸擦身,以增加耐寒能力. 4.要根据气温增减衣服,因为人要适应自. 5.保暖,避免受凉,淋雨和过度疲劳。 6. 减少与感冒病人接触. 7.合理搭配日常饮食中的营养。 8.做到不吸烟、不喝酒、不食辛辣食物,
由于在夏季,气候炎热、潮湿,不利于某些病毒、病菌的生存和传播,待到气候转凉时又会重新活跃出现。冬春季寒冷,人们在外边活动减少,多集中在室内,这更增加了传染机会。为了御寒,人们习惯把门窗关得很严,这样,室内外的空气很难交换,在空气相对静止的室内,带有病菌、病毒的飞沫在空气中飘浮,人在屋子里呆的时间长,空气又不新鲜,自然容易感染呼吸道传染病。另外,寒冷的空气会使鼻黏膜的血管收缩,降低呼吸道的抵抗力,这也是容易得病的一个原因。
2011年4曰9日河北省胸科医院呼吸科在美丽华大酒店主办了《河北省无创机械通气研讨会》,参会的有来自全省各大医院的呼吸、急诊、ICU医师,聘请了全国知名专家讲学,会议内容涉及无创通气的新进展、临床应用、操作技巧。
1.把变态反应性气道炎症误认为细菌感染性炎症而滥用抗生素 2.把咳嗽变异性哮喘当作 “支气管炎”而误诊误治 3.把心功能不全引起的慢性气喘 误认为是支气管哮喘 4.不重视对哮喘患者和家属 的教育和心理疏导 5.不重视应用袖珍式峰速仪 监察哮喘病情和临 为什么哮喘反复发作会造成肺气肿? 支气管哮喘发作时,由于支气管平滑肌痉挛,粘膜水肿,分泌物增多导致支气管形成不完全阻塞,吸气时,吸气肌收缩,胸廓扩大,气体尚能进入肺泡;呼气时,气管闭陷,气道阻力进一步升高,肺泡内气体不能充分排出而使整个肺逐渐膨胀。但肺泡弹力纤维及支气管平滑肌并无病理损害,此时如果支气管痉挛能缓解,则肺内气体可以排出,患者可以完全恢复,因此,支气管哮喘是可逆性的。 如果长期反复发作,会致使: ①支气管及细支气管乎滑肌增殖性肥大,细支气管形成器质性狭窄; ②支气管腺体增生肥大,分泌大量粘稠物质,阻塞细支气管; ③细支气管壁软骨破坏,失去正常的支架作用,吸气时,支气管扩张,气体尚能进入肺泡;但呼气时,支气管闭陷,气体不能排出,使肺泡内气体聚积而膨胀; ④长期气体聚积,肺泡内压升高,肺泡过度膨胀,弹性减退,终于破裂,形成肺气肿。
支气管哮喘患者的饮食宜清淡,少刺激,不宜过饱、过咸、过甜,忌生冷、酒、辛辣等刺激性食物。2过敏性体质者宜少食异性蛋白类食物,一旦发现某种食物确实可诱发患者支气管哮喘发病,应避免进食,宜多食植物性大豆蛋白,如豆类及豆制品等。3饮食要保证各种营养素的充足和平衡,特别应增加抗氧化营养素如β-胡萝卜素、维生素C、E及微量元素硒等。抗氧化营养素可以清除氧自由基,减少氧自由基对组织的损伤,减少支气管微量元素硒的方法预防哮喘,可见到患儿发作次数减少,通气量增加。β-胡萝卜素、维生素C、E在新鲜蔬菜及水果中含量丰富,微量元素硒在海带、海蜇、大蒜中含量较丰富。 4防止呼吸道感染,调节免疫功能亦很重要,应注意季节性保暖,婴儿应以母乳为主,母乳中含分泌型免疫蛋白抗体,能增加呼吸道的抵抗力。5经常吃食用菌类能调节免疫功能,如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖,可以增强人体抵抗力,减少支气管哮喘的发作。
哮喘发病较为紧急,而患者发病时大多情况下是在医院之外,此时患者自己或家人对病情的处理显得十分重要。患者平时应随身携带几种扩张支气管的气雾剂,如β2受体激动剂类(喘乐宁、喘康素、沙丁胺醇气雾剂等),抗胆碱药类(爱全乐气雾剂)等,以备不测。哮喘急性发作时,首先应保持镇静,不要惊慌紧张,就地或就近休息,并立即吸入β2受体激动剂类气雾剂约2-4喷,必要时可与爱全乐等药同用。此后依据病情可以每20分钟重复一次;1小时后若仍未能缓解,应口服缓释茶碱类药(舒弗美、葆乐辉等),配合吸入糖皮质激素气雾剂如必可酮400ug左右,并继续每间隔4小时左右吸入一次β2受体激动剂,必要时可以去医院就诊。 除药物外,患者还可以采取一些非药物疗法。如以指代针,揉压按摩双侧合谷、内关、风池、天突、膻中等穴位,对缓解病情有一定帮助。还可以用力做吞咽动作数次,对有的患者会有所裨益。 哮喘病人每遇病情发作时, 总感觉口干、咳嗽、胸闷、气短、腹胀、出汗、呼吸困难。严重时,因呼吸肌肉强烈收缩,气道粘液分泌增多,通气功能失调,造成身体缺氧,病人两肩耸起,行走艰难,心情沉重,情绪烦躁,非常痛苦。因此,哮喘患者应树立坚强意志,并加强自我保健意识。 保持情绪乐观稳定每当急性发病时,首要问题是情绪必须乐观稳定,千万不要紧张,尽量使全身肌肉处于放松状态。因为心情过于紧张,会使全身肌肉处于紧张状态,氧的消耗量增加,容易加重缺氧。如心清稳定,全身肌肉也会随之松弛下来,呼吸亦渐渐趋于平稳,病人会感到轻松舒服。 养成随时饮水的习惯哮喘发作时,呼吸加快,出汗较多,体内水的需求必然较正常人为多,缺水可致使气道内分泌物变得稠粘,难以顺利喷出,呼吸道受阻,加重了缺氧并使排痰困难。因此有必要养成随时饮水的习惯,尽量多饮水。如晨起后、夜醒时、晚睡前,以及白天都要随时注意饮温开水。 学会腹式呼吸腹式呼吸就是呼吸时,全身放松,用口呼气,用鼻吸气,呼气时瘪肚子,吸气时鼓肚子。呼吸要均匀、慢而细长,气沉丹田。要尽可能深呼吸。通过腹式呼吸,可调动中下肺部肺泡,加强呼吸深度,可以改善肺部的换气功能与血液循环,促使全身肌肉松弛,减轻支气管痉挛,缓解喘息症状。 坚持散步及慢跑锻炼通过散步及慢跑的锻炼,可以改善和增强肺部呼吸功能,使肺泡能有足够的活动,有效地增强肺组织弹性,提高肺泡张开率,从而增加肺活量。由于散步与慢跑均具有时间长、速度慢、距离远的特点,呼吸加深、加快,肺肌上下运动,促进血液循环,增强心肺功能,致使小支气管扩张,进而增加氧气的吸入与交换,促进新陈代谢,提高免疫力及抗病能力。同时,锻炼时全身都处于放松状态,小支气管痉挛亦随之缓解,哮喘症状亦得到改善。
冬季是慢阻肺的高发期,慢阻肺患者在冬季要特别注意保养,很多患者会积极的重视对肺部的锻炼,但是很多的人会忽视呼吸肌的锻炼,但是专家提醒慢阻肺患者的呼吸肌锻炼很重要。说起呼吸肌很多人还不是很了解,呼吸肌与全身其他肌肉一样,都属于骨骼肌,呼吸肌包括肋间外肌和膈肌,呼吸肌是唯一的生命依赖的骨骼肌,是完成外呼吸功能的动力。研究表明,慢性阻塞性肺病患者呼吸困难,与呼吸肌功能减退有密切关系。因为慢阻肺患者的呼吸肌长期超负荷运转,不能产生及维持一定的肌力,就会产生肌收缩无力,称为呼吸肌疲劳,这样就会导致肺泡通气量减低,严重可导致呼吸衰竭,所以慢阻肺患者要积极的预防呼吸肌疲劳问题。适时的进行呼吸肌锻炼就会就会预防呼吸肌疲劳和呼吸肌衰竭,就会保证呼吸肌保持一定强度的肌力和耐力,这样就能保障慢阻肺患者呼吸有足够的动力。慢阻肺患者日常锻炼呼吸肌的方法:1、慢阻肺患者可以适时适量的进行一些慢运动锻炼,如慢跑、瑜伽、太极等。2、也可以有意识的进行腹式呼吸、缩唇呼吸,这不仅有利于锻炼呼吸肌,还会对慢阻肺的有很好的辅助治疗效果。还可以有意识的多吹气球和蜡烛。
加强营养:慢阻肺患者由于营养物质摄入减少、消化吸收不良、能量需求增加和分解代谢增强等原因,常发生营养不良,致使患者免疫功能低下,常易继发感染。营养不良、免疫功能低下和感染是慢阻肺患者的重要致病因素,三者互为因果,密不可分,并形成恶性循环。慢阻肺 患者进入稳定期后,食欲不振情况会因咳、喘减轻而改善,在此期间,应积极加强营养。运动康复:慢阻肺患者进行运动锻炼时,要选择适合自身条件的运动方式、锻炼强度以及锻炼时间;运动量宜从小开始,量力而行,逐渐增强运动耐受能力。在开始锻炼时,以慢步行走为主,以不出现气短为度。每次坚持5-10分钟,每日4-5次。逐渐适应后,可将锻炼时间延长至 每次20-30分钟,每日3~4次。锻炼方式也可逐渐过渡到慢跑、登梯、踏车、家务、太极拳、广播体操、呼吸操、气功等。完全戒烟:戒烟、减少职业粉尘吸入以及减少室内外空气污染,是预防慢阻肺发生的重要措施。慢阻肺的患病与长期抽烟有很大的关系。 约有20%的吸烟者会患上慢阻肺病,控制病情的唯一方法就是停止抽烟,戒烟是保护肺功能的第一步。同时,戒烟也是目前最有效和最经济的 治疗措施。戒烟一周后即可改善咳嗽、咳痰症状,远期症状恶化的趋势也得以延缓,生命得到延长。可寻求医疗保健专业人员通过行为疗法、 心理支持和药物疗法来帮助患者戒烟。
运动锻炼在哮喘患儿中是安全有效的。经过循序渐进的运动锻炼,可以提高运动耐量,同时患儿对疾病的抵抗力和康复能力也可提高。因此,应针对哮喘患儿的特点,科学的指导患儿运动,制定适宜的锻炼计划,选择适当的运动项目、运动方式,逐步增加运动量并持之以恒,如洗冷水脸、游泳、散步、慢跑、体操、打球、骑自行车等,还可以进行专门的呼吸训练,如吹口琴、吹气球、练习唱歌、做医疗体操等。这样可增强体质,减少呼吸道感染,预防哮喘的发作。